首先我们看下这次医疗反腐的历史背景。
自90年代末，我国地产，医疗，教育三大行业几乎同时开启了产业化的进程。
地产量价齐升，高校大扩容等。看看下图那个陡峭的曲线。
经过近30年的高速发展，经济贡献的同时，也形成种种问题，被大家戏称为“新三座大山”，严重抑制了居民消费，大家手里有钱也不太敢花。
背着沉重房贷的怕失业，家里四个老人的怕明天和意外不知道谁先来，因为一场大病足以灭掉一个中产阶级家庭，更别提家里还有俩四脚吞金兽。
所以这次的核心原因就是，经过几十年的发展，医疗，地产和教培为代表的部分产业过度的市场化，占据了太多社会资源，形成了错配。严重制约了国家未来的可持续发展。
当然也有市场化不足的，比如利率改革，根本就没人敢提。
所以我一直说，很多人都低估了当前中国的潜力。
从2020年地产三道红线，2021年整顿教培，到现在的医疗反腐，属于同一链条的逻辑。
其实，医疗行业相比地产和教培，或许更适合首先动刀，但后来谁也没料到来了疫情，这事就往后放了。
可是迟到不代表不到。
在中国，如果一个行业或一件事严重影响到了绝大多数人民群众的利益，挨捶就是早晚的事儿。
以前医改也天天讲，但都是不痛不痒的。各级政府其实都没怎么重视。
这次我们很明显发现，中央是下了决心的。
本次医疗反腐将是一次巨大的利益再分配，这是必须走的一步。
整个系统，由医院，医药，医保，患者，和政府五方组成，互相之间的关系盘根错节。
不过总的来说，目前医药和院方是得利方，医保和患者是受损方。
下面试着简单梳理一下。
医院
中国当前80%以上的医疗服务由公立医院提供，是整个链条的核心角色，既是买方又是卖方，既是供给方又是需求方，所以异常强势。
按照卫生部门统计数据，截止2021年，中国共有三甲医院1441所，70%都分布在东部较发达地区。
其中2200万人口的北京55家，河南有59家，数量差不多，但是人口多了四倍。
我老家三线小城市近800万人口，就1家三甲医院。
而且这些三甲医院还在不停扩张中，所以，当前我国总体医疗资源是非常不均衡的。
过去几十年的发展，过度市场化必然导致过度医疗，过度医疗必然走向天价医疗。滥做检查，滥用耗材，小病当大病治，放大院方的创收冲动。美国也是这样。
众所周知，我国公立医院尤其三甲工作的人，在任何城市的社会地位都是相当高的，医生的权力主要来自手中那只笔，属于一种知识权力。
药代们千方百计攀附的，就是这个权力。比如骨科的，到底用什么钢板，螺钉都是一句话的事。
在现行的薪酬架构下，大多数医务人员收入占大头的是绩效收入，那么想提高个人收入就得过度医疗。
说个故事。
大约N年前，有人包装了一个XX农业项目，天天讲背景多么深厚，项目如何优质，然后开始高息揽储，很多人冲着高收益就投进去了。
几年以后，项目不出意外地暴雷了，成了非法集资，涉案金额不详，估计大约10亿上下。
为啥说不详呢？
因为附近那家三甲医院里有N多人都买了一百万以上的额度，成了重灾区，而且这帮人很默契的都自认倒霉，出了事也不敢吭声。
货悖而入者，亦悖而出。不正当途径得来的，又不正当途径流失掉。
所以具体多少根本没法统计。
一个三线小城市，一帮手握百万以上可投资资金的人，除了医院舍我其谁？这还是十几年前。
所以你说腐败多吗？多，可能是你想象不到的多，而且金额巨大。
不过主要的腐败分子都是坐办公室的，最起码得副高吧。
一线医生特别小医生很少，90%的医护人员只有工资收入。咱又不是主刀，或者管采购，对吧？
所以他们很多人其实对这次反腐是乐见其成的，而且跟他们也没啥关系。
还有其他的比如干部病房，医二代行政人员，职称晋升等更隐性的就不说了。
医院里边最核心的是收入来源结构。
有个公式：
医院总收入=医务性收入+药品耗材收入+检查化验收入+财政拨款
这里边大约医务性收入占2成，6成药品耗材检验占6成，剩下的是财政拨款。
在这样的一个公式下，医务性收入和财政拨款很难大幅提升，所以医生想多赚钱，就得他们所在科室多赚钱；科室要想多赚钱，最容易的办法自然就是多开药，多用耗材，多做检查化验。
这就是所谓的以药养医。
但这个收入结构无疑是不合理的，医疗服务收费占比过低，导致医务人员有更大冲动去创收，甚至有的医院内部有科室考核，要求病人数增长多少，营收产值增长多少，整的跟一个追求盈利指标的商业公司似的。
怎么优化收入结构呢？
降低的药品耗材收入缺口，由提高的医务性收入补上，适当的逐步提高医疗服务价格。比如门诊费。
医药
以药养医模式下的另一关键环节。
随便翻翻上市公司财报，销售费用超过50%的比比皆是。
假设一家医药公司一年销售额为1000万，其中会有1/3流向医药代表，1/3流向医生。
整个行业呈现一种药代靠医院牟利，医生靠药代挣钱，群众花高价看病的状况。
简单说说对医药行业几大板块的未来影响：
仿制药和医疗器械受影响最大；
创新药和医疗服务基本不受影响；
中药略微利好。尤其大品牌中药。
因为假设销售费用给打掉2%，大品牌中药的净利率可以提高3-4%。
同时，我看好这次借助打压会形成某些优质医药股未来的历史大底，可以参考2013年反腐时候的茅台。
医保
一头连着需求方，一头连着供应方，是医改的核心引擎和抓手。
根据卫健委的数据，2021年我国医疗卫生总支出费用是7.55万亿，占GDP的比例为6.5%。
主要是三部分：政府支出占27.4%；社会支出占44.9%；个人支出占27.7%。
人均医疗卫生总费用为5348.1元，近十几年来保持了15%左右的快速增长，远远高于GDP和居民收入增速。
这跟大家的实际体验是一致的，即收入增长怎么也赶不上医疗费开销增长。
那么，人均每年5000多元的医疗费用，到底够不够呢？
100%够了！下文会有证明。
病患
在整个医疗链条中，患者无疑是其中的最弱势群体。
其实大家的诉求很简单，解决看病难看病贵的问题就行。
当然人人都想享受更高质量的医疗服务，以我出生那家三甲医院为例，地处豫鲁苏皖交界，常年来这看病的可不是只有当地的，而是周围大约十几个县的老百姓都有来，那还是交通远不如现在方便的八九十年代。
“宇宙第一大院”郑大一附院那就更牛了，不但虹吸整个省内的患者，甚至还有省外的。
一般来说，现在县城的群众看病会去附近的地级市或省会，二三线地级市的市民可能条件好点的就去北上广甚至去美国看病。
比如上海徐汇枫林街道因为附近三甲医院密度最高，有4家，直接催生了火爆的短租房。因为每天就医的人数超过10万。
坦率地说，目前我国医疗总体水平是相当优秀的。
近年来我发现越来越多的美国华人都喜欢买张机票回国看病。
一是很多病治疗起来国内医院比美国这边的效率高的多。美国干啥都要等，随便一个核磁或者影像啥的几乎都要等2个月。
二是国内很多医生水平真的高，临床手术经验也更丰富。
后期怎么走
如果只是简单的抓一批腐败分子，没有深层次的利益分配改革，形成一个新的良性模式，一回头，马照跑，舞照跳，那么就又回到了之前几次医改的老路上。
为什么相对看好这次？
因为相对09年之前的那几次医改对于具体路线莫衷一是，现在的路径其实是很清晰的。
因为出现了一个很成功的优秀样板：
福建三明。
近年来中央对于三明模式给予了高度肯定。
我个人大胆猜测，这次很可能是福建三明医改模式未来两三年之内在全国大范围落地推广的前奏。
大家也都知道，只要咱们中国人下定决心要搞的事，没有搞不成的。
真要搞不成，那就是决心还不够大。
首先福建这个地方的特殊性就不用再刻意强调了。
三明以前属于中国一个很普通的四线城市。总人口270万，在福建省内经济总量和财政收入都处于较为靠后的位置。
2011年医改前，职工医保统筹基金亏空达2.08亿元，占财政收入的14.42%，已经超过一个地级市能承受的极限，财政无法兜底了。
福建三明模式最牛的一点是，把人均医保费用降到了2000元，不足全国平均水平的一半。
所以你再说人均5000多元的费用支出不够？好意思吗。人家三明人民可是确确实实省到钱了，而且不影响医疗质量。
其次，在上边的医院收入结构公式中，三明市截至2021年，药品器械收入占比由2011年医改前的60%降到32%，医务性收入占比由2011年的20%增加至49.8%。
成功实现调结构。
其他方面，药品价格平均降了30%左右。城镇职工医保统筹基金连续9年盈利。
三明主要做好了下面几件事。
一、医改是一把手工程。
必须医疗、医保、医药三医联动，所以必须由更高一层级的行政力量来推动，才能打破各部门之间的利益格局。不能九龙治水，多头管理。
如果没这一条，后边的也不用看了。
二、切断医院和医药之间的灰色链条，这是重中之重。
当前的利益格局是“药品耗材生产企业—全国总代理—各省分销商—各地市医院各科室公关销售”，中间可能得开七八次发票，形成了中间流通领域的灰色地带，这部分是完全不创造价值的。
后来三明搞了两票制，药品生产企业到配送企业开一次票，配送到医院再开一次票，中间只开这两次发票，目前已实行了7年，运转良好。
三、医院整体薪酬制度改革，提高医务人员收入。这是制度设计核心中的核心。
实行“全员目标年薪制、年薪计算工分制”。
比如院长年薪由财政拨款，有34项考核指标，主要任务是抓医疗服务的质量。
意思是医院的钱呐，您就别碰了。政府管院长，院长管医生，让医生回归看病治病的角色。
后来发现效果不错，干脆把医生技师、护理、药剂、行政后勤人员也全部纳入目标年薪管理，通过工分制计算，有基础工分、工作量工分和奖惩工分三个部分，这就彻底终结了个人薪酬与科室创收挂钩的旧分配模式。
有人说这样一来，咱们医护人员收入是不是就得不到保障了？
其实并没有。
三明公立医院职工的平均年薪反而由医改前的5.65万元增加到16.93万元。
院长书记平均年薪约47万。
三明市在医生年薪制设计过程中，把目标定为将医务人员的工资提升至社会平均工资的3-5倍左右。核心是以“工作量”而非“创收量”来核定医务人员的最终收入。
归根结底，是杜绝以药养医模式，让医生不再靠卖药赚钱。
四、三保合一。把城镇职工医保、居民医保、新农合等三类医保经办机构整合成医疗保障基金管理中心。彻底解决了改革前的医保制度分割、权责分离等问题。
五、健康管理。医保基金实行“双打包”支付，引导医院和医务人员从以治病为中心转向以健康为中心。更加注重治“未病”，这又是一个很先进的创举。
最后，改革不一定结果好，但不改革肯定更坏。
况且是医改这种世界性难题，不过假如真的全国大范围复制推广搞成了，就是对中华民族功德无量的一件事。
参考资料：
《三明医改在前行》人民日报
《全国样本 三明医改的10年》三明日报
《三明医改始末：一个地级市的自救如何上升为国家战略》南方都市报
《詹积富：三明医改的脉络》第一财经
《三明医改这九年》财经杂志
